Questionário De Pré-Avaliação

Importante: Responda as 3 questões abaixo. Se você responder SIM a qualquer uma delas, então aconselhamento ou orientação on-line não é apropriado para você neste momento.

* Informação necessária.

(1) Você tem pensado em suicídio? Se a resposta for SIM, por favor, pare de ler agora e ligue ou vá ate ao Pronto Socorro mais próximo de você.  
*  
 
(2) Você está passando por uma crise emocional grave neste momento? Se a resposta for SIM, minha sugestão é de que você procure um psicólogo ou psiquiatra perto de onde você vive.
*

(3) Você tem graves problemas emocionais ou mentais? Se a resposta for SIM,buscar ajuda com um psicólogo perto de você é o melhor que você poderá fazer neste momento por você.
*

(4) Você tem menos que 18 anos? Se a resposta é SIM, nós necessitamos de um consentimento por escrito de seus pais ou tutor para poder atender você, tanto no meu consultório quanto em aconselhamento ou orientação on-line. Por favor, peça a seus pais ou tutor entrar em contato comigo aqui.
*

Instruções: Por favor, preencha o questionário e seus dados e envie para mim. Antes de preecher os dados leia atentamente o Contrato Cliente-Facilitador.
  *Nome:
*Sobrenome:
*Sexo:
*Idade:

*Data de Nascimento:
(dd-mm-aaaa)

 Dia: Mês: Ano:
*Estado Civil:
*Ocupação:
*Emprego:
*Endereço Residencial:
*Cidade:
*Estado:
*CEP:
Província:
*País:
*Telefone Residencial
(somente para emergências)
*Telefone Comercial:
(somente para emergências)
*Endereço de E-mail:
*Confirmar Endereço de E-mail:

OBS: Ao responder as perguntas use o espaço que você precisar para expressar com clareza seu pensamento.

1.  O que está preocupando você neste momento a ponto de me procurar?
2.  Porque você escolheu aconselhamento on-line, em vez de procurar terapia ou um psicólogo de maneira convencional?
3. Você já fez algum tipo de terapia ou tratamento psicológico no passado? Em caso afirmativo, que tipo de problema e quando? Qual foi o resultado? Você está tendo algum tipo de tratamento psiquiátrico ou fazendo terapia com psicólogo?
4. Você tem algum sentimento que te incomoda neste momento, como por exemplo, angústia, depressão, tristeza, raiva, etc.?
5. Qual é o tamanho desse sentimento? Se tivesse que dar uma nota de 1 a 10, que nota você daria?
6. O que você já tentou fazer para aliviar este problema?
7. Você já tentou algo que foi eficaz? Que te ajudou a aliviar o problema?
8. Você está tomando algum tipo de medicação (antidepressivo, ou medicação para ansiedade)?  
9. Você já tomou medicação deste tipo no passado?
10. Por favor, escreva o nome de todos os remédios que você está tomando no momento, mesmo que sejam vitaminas ou ervas.
11. Você faz uso de bebidas alcoólicas? (ex. nunca, raro, só em ocasiões especiais, com freqüência ou bebo muito.)
12. Você faz uso de outras drogas. Descreva o que e quantidade.
13. Com quem você mora atualmente? 
14. Se você tem um relacionamento ou é casado(a), como é o nome do(a) companheiro(a)? Há quanto tempo vocês estão juntos? 
15. Você tem filhos(as)? Caso afirmativo, quais os nomes e a idade de cada um?
16. Você tem irmãos ou irmãs?Você é o mais velho, do meio ou o mais novo? Onde eles vivem e como é o seu relacionamento com eles?
17. Seus pais ainda vivem? Onde eles vivem e como é o seu relacionamento com eles?
18. Você tem cunhados ou cunhadas? Onde eles vivem e como é o seu relacionamento com eles?
19. Qual é seu grau de Instrução ?
20. Se você é estudante, em que escola você está, que ano esta cursando e você gosta da sua escola? Se você está na universidade, qual é seu curso e que ano você está? 

21. Você está feliz com sua carreira e ou trabalho? Se não, porque? O que você fazia antes desse trabalho?
22. Como você encontrou o site da Dra.Aga? Que palavras você usou para achar o site?
23. Como é sua saúde em geral? Você tem algum problema no momento ou teve no passado que você gostaria que eu soubesse ou fosse interessante mencionar?
24. Conte-me como foi sua infância, em que tipo de família você cresceu ou qualquer coisa sobre sua família que você acha que é importante mencionar.Se na sua historia passada houve algum tipo de abuso, por favor incluir.
25. Existe alguma outra coisa que deixei de perguntar que você gostaria de acrescentar?

Importante: Ao retornar este questionário, reconheço que li o contrato de orientação on-line e concordo com todos os termos e condições do mesmo.